La intención de este formulario es obtener suficiente información para determinar la necesidad médica de una solicitud de silla de ruedas personalizada enviada para aprobación previa a Florida Medicaid. Este formulario debe ser completado por el terapeuta autorizado o el fisiatra certificado que realiza la evaluación.

Este formulario debe ser completado por el terapeuta autorizado o el fisiatra certificado que realiza la evaluación. El evaluador puede optar por incluir información adicional que justifique la necesidad médica del equipo solicitado.

Este formulario es aceptado por todos los planes de salud, incluido Medicare.

(Si no puede ver el formulario, haga clic aquí .)

Envíe por fax el formulario completo a: (855) 834-7315

Si no puede ver el formulario de evaluación de la silla de ruedas personalizada en su navegador o dispositivo móvil, puede hacer clic en el siguiente enlace para ver y descargar el formulario:

https://custom-mobility.com/uploads/custom-wheelchair-evaluacion-formulario.pdf